แบบฟอร์มทางการแพทย์ ใบรับรองแพทย์ NovoScuba GBคำชี้แจงทางการแพทย์ของ NovoScubaการดำน้ำแบบสกูบาเพื่อการพักผ่อนและการดำน้ำแบบฟรีไดฟ์วิ่งจำเป็นต้องมีสุขภาพกายและใจที่ดี มีภาวะสุขภาพบางอย่างที่อาจเป็นอันตรายขณะดำน้ำ ดังรายการต่อไปนี้ ผู้ที่มีหรือมีแนวโน้มที่จะเป็นโรคเหล่านี้ควรได้รับการประเมินจากแพทย์ แบบสอบถามผู้เข้าร่วมกิจกรรมทางการแพทย์ของนักดำน้ำนี้เป็นพื้นฐานในการพิจารณาว่าคุณควรขอรับการประเมินดังกล่าวหรือไม่ หากคุณมีข้อกังวลใดๆ เกี่ยวกับสมรรถภาพในการดำน้ำของคุณที่ไม่ได้ระบุไว้ในแบบฟอร์มนี้ โปรดปรึกษาแพทย์ก่อนดำน้ำหากคุณรู้สึกไม่สบาย โปรดหลีกเลี่ยงการดำน้ำ หากคุณคิดว่าคุณอาจเป็นโรคติดต่อ โปรดป้องกันตนเองและผู้อื่นด้วยการไม่เข้าร่วมการฝึกอบรมการดำน้ำและ/หรือกิจกรรมการดำน้ำ คำว่า "การดำน้ำ" ในแบบฟอร์มนี้ครอบคลุมทั้งการดำน้ำแบบสกูบาเพื่อการพักผ่อนหย่อนใจและการดำน้ำแบบฟรีไดฟ์วิ่ง แบบฟอร์มนี้ออกแบบมาเพื่อการตรวจสุขภาพเบื้องต้นสำหรับนักดำน้ำมือใหม่เป็นหลัก แต่ก็เหมาะสำหรับนักดำน้ำที่กำลังศึกษาต่อเนื่องด้วยเช่นกัน เพื่อความปลอดภัยของคุณและผู้อื่นที่อาจดำน้ำกับคุณ โปรดตอบคำถามทั้งหมดอย่างตรงไปตรงมา อันดับแรกล่าสุดอีเมลผู้ใช้วันเกิดกรอกแบบสอบถามนี้ให้ครบถ้วนเพื่อเป็นข้อกำหนดเบื้องต้นสำหรับหลักสูตรการดำน้ำตื้นเพื่อการพักผ่อนหย่อนใจหรือการดำน้ำแบบฟรีไดฟ์ หมายเหตุถึงผู้หญิง: หากคุณกำลังตั้งครรภ์หรือพยายามจะตั้งครรภ์ อย่าดำน้ำฉันมีปัญหาเกี่ยวกับปอด การหายใจ หัวใจ และ/หรือเลือด ซึ่งส่งผลต่อสมรรถภาพทางกายหรือจิตใจของฉัน ใช่ เลขที่คุณตอบว่า 'ใช่' สำหรับคำถามด้านบน โปรดตอบคำถามเพิ่มเติมเหล่านี้:ฉันมี/เคยมี:การผ่าตัดทรวงอก การผ่าตัดหัวใจ การผ่าตัดลิ้นหัวใจ อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่ปลูกถ่ายได้ (เช่น สเตนต์ เครื่องกระตุ้นหัวใจ เครื่องกระตุ้นประสาท) โรคปอดรั่ว และ/หรือโรคปอดเรื้อรัง ใช่ เลขที่โรคหอบหืด หายใจมีเสียงหวีด ภูมิแพ้รุนแรง ไข้ละอองฟาง หรือทางเดินหายใจอุดตันภายใน 12 เดือนที่ผ่านมา ซึ่งจำกัดกิจกรรมทางกาย/การออกกำลังกายของฉัน ใช่ เลขที่ปัญหาหรือความเจ็บป่วยที่เกี่ยวข้องกับหัวใจ เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ เจ็บหน้าอกเมื่อออกแรง หัวใจล้มเหลว น้ำท่วมปอด หัวใจวาย หรือโรคหลอดเลือดสมอง หรือกำลังรับประทานยารักษาโรคหัวใจใดๆ อยู่ ใช่ เลขที่โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรังและมีอาการไอในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา หรือได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคถุงลมโป่งพอง ใช่ เลขที่อาการที่ส่งผลต่อปอด การหายใจ หัวใจ และ/หรือเลือดของฉันในช่วง 30 วันที่ผ่านมา ซึ่งทำให้สมรรถภาพทางกายหรือจิตใจของฉันบกพร่อง ใช่ เลขที่ฉันอายุเกิน 45 ปี ใช่ เลขที่คุณตอบว่า 'ใช่' สำหรับคำถามด้านบน โปรดตอบคำถามเพิ่มเติมเหล่านี้:ฉันอายุเกิน 45 ปีแล้วและปัจจุบันฉันสูบบุหรี่หรือสูดนิโคตินด้วยวิธีอื่น ใช่ เลขที่ฉันมีระดับคอเลสเตอรอลสูง ใช่ เลขที่ฉันเป็นโรคความดันโลหิตสูง ใช่ เลขที่ฉันมีญาติสายเลือดใกล้ชิดเสียชีวิตกะทันหัน หรือด้วยโรคหัวใจหรือโรคหลอดเลือดสมองก่อนอายุ 50 ปี หรือมีประวัติครอบครัวเป็นโรคหัวใจก่อนอายุ 50 ปี (รวมถึงจังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติ โรคหลอดเลือดหัวใจ หรือโรคกล้ามเนื้อหัวใจ) ใช่ เลขที่ฉันดิ้นรนที่จะออกกำลังกายระดับปานกลาง (เช่น เดิน 1.6 กิโลเมตร/หนึ่งไมล์ใน 14 นาที หรือว่ายน้ำ 200 เมตร/หลาโดยไม่พัก) หรือฉันไม่สามารถเข้าร่วมกิจกรรมทางกายปกติได้เนื่องจากเหตุผลด้านสมรรถภาพทางกายหรือสุขภาพภายใน 12 เดือนที่ผ่านมา ใช่ เลขที่ฉันมีปัญหาเกี่ยวกับตา หู หรือโพรงจมูก/ไซนัส ใช่ เลขที่คุณตอบว่า 'ใช่' สำหรับคำถามด้านบน โปรดตอบคำถามเพิ่มเติมเหล่านี้:ฉันมี/เคยมี:การผ่าตัดไซนัสภายใน 6 เดือนที่ผ่านมา ใช่ เลขที่โรคหูหรือการผ่าตัดหู การสูญเสียการได้ยิน หรือปัญหาการทรงตัว ใช่ เลขที่ไซนัสอักเสบเรื้อรังในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา ใช่ เลขที่การผ่าตัดตาภายใน 3 เดือนที่ผ่านมา ใช่ เลขที่ฉันหมดสติ มีอาการปวดหัวไมเกรน ชัก โรคหลอดเลือดสมอง บาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง หรือได้รับบาดเจ็บหรือโรคทางระบบประสาทเรื้อรัง ใช่ เลขที่ฉันเคยเข้ารับการผ่าตัดภายใน 12 เดือนที่ผ่านมา หรือฉันมีปัญหาต่อเนื่องที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดในอดีต ใช่ เลขที่คุณตอบว่า 'ใช่' สำหรับคำถามด้านบน โปรดตอบคำถามเพิ่มเติมเหล่านี้:ฉันมี/เคยมี:บาดเจ็บศีรษะจนหมดสติภายใน 5 ปีที่ผ่านมา ใช่ เลขที่การบาดเจ็บหรือโรคทางระบบประสาทที่คงอยู่อย่างต่อเนื่อง ใช่ เลขที่อาการปวดศีรษะไมเกรนที่เกิดขึ้นซ้ำๆ ภายใน 12 เดือนที่ผ่านมา หรือรับประทานยาเพื่อป้องกัน ใช่ เลขที่อาการหมดสติหรือเป็นลม (หมดสติทั้งหมดหรือบางส่วน) ภายใน 5 ปีที่ผ่านมา ใช่ เลขที่โรคลมบ้าหมู อาการชัก หรืออาการชัก หรือรับประทานยาเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอาการดังกล่าว ใช่ เลขที่ขณะนี้ฉันกำลังเข้ารับการบำบัด (หรือจำเป็นต้องได้รับการรักษาภายในห้าปีที่ผ่านมา) สำหรับปัญหาทางจิตใจ ความผิดปกติทางบุคลิกภาพ อาการตื่นตระหนก หรือการติดยาเสพติดหรือแอลกอฮอล์ หรือฉันได้รับการวินิจฉัยว่ามีความบกพร่องทางการเรียนรู้หรือพัฒนาการ ใช่ เลขที่คุณตอบว่า 'ใช่' สำหรับคำถามด้านบน โปรดตอบคำถามเพิ่มเติมเหล่านี้:ฉันมี/เคยมี:ปัญหาสุขภาพพฤติกรรม จิตใจ หรือจิตวิทยาที่ต้องได้รับการรักษาทางการแพทย์/จิตเวช ใช่ เลขที่โรคซึมเศร้า ความคิดฆ่าตัวตาย อาการตื่นตระหนก โรคอารมณ์สองขั้วที่ไม่ได้รับการควบคุมซึ่งต้องได้รับยาหรือการบำบัดทางจิตเวช ใช่ เลขที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะสุขภาพจิตหรือความผิดปกติทางการเรียนรู้/พัฒนาการที่ต้องได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องหรือที่พักพิเศษ ใช่ เลขที่การติดยาเสพติดหรือแอลกอฮอล์ที่ต้องได้รับการบำบัดภายใน 5 ปีที่ผ่านมา ใช่ เลขที่ฉันเคยมีปัญหาเรื่องหลัง ไส้เลื่อน แผลในกระเพาะ หรือเบาหวาน ใช่ เลขที่คุณตอบว่า 'ใช่' สำหรับคำถามด้านบน โปรดตอบคำถามเพิ่มเติมเหล่านี้:ฉันมี/เคยมี:มีปัญหาปวดหลังเรื้อรังในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา ทำให้มีข้อจำกัดในการทำกิจกรรมในชีวิตประจำวัน ใช่ เลขที่การผ่าตัดหลังหรือกระดูกสันหลังภายใน 12 เดือนที่ผ่านมา ใช่ เลขที่โรคเบาหวานที่ควบคุมด้วยยาหรืออาหาร หรือเบาหวานขณะตั้งครรภ์ภายใน 12 เดือนที่ผ่านมา ใช่ เลขที่ไส้เลื่อนที่ไม่ได้รับการแก้ไขทำให้ความสามารถทางกายของฉันถูกจำกัด ใช่ เลขที่แผลที่ยังดำเนินอยู่หรือไม่ได้รับการรักษา แผลที่มีปัญหา หรือการผ่าตัดแผลภายใน 6 เดือนที่ผ่านมา ใช่ เลขที่ฉันมีปัญหาเกี่ยวกับกระเพาะหรือลำไส้ รวมถึงอาการท้องเสียเมื่อเร็วๆ นี้ ใช่ เลขที่คุณตอบว่า 'ใช่' สำหรับคำถามด้านบน โปรดตอบคำถามเพิ่มเติมเหล่านี้:ฉันมี/เคยมี:การผ่าตัดช่องเปิดหน้าท้องและไม่มีใบรับรองแพทย์ที่สามารถว่ายน้ำหรือทำกิจกรรมทางกายได้ ใช่ เลขที่ภาวะขาดน้ำที่ต้องได้รับการรักษาจากแพทย์ภายใน 7 วันที่ผ่านมา ใช่ เลขที่แผลในกระเพาะหรือลำไส้ที่ยังมีอาการหรือไม่ได้รับการรักษา หรือได้รับการผ่าตัดแผลภายใน 6 เดือนที่ผ่านมา ใช่ เลขที่อาการเสียดท้องบ่อย กรดไหลย้อน หรือโรคกรดไหลย้อน (GERD) ใช่ เลขที่โรคลำไส้ใหญ่บวมเรื้อรังหรือโรคโครห์นที่ควบคุมไม่ได้ ใช่ เลขที่การผ่าตัดลดน้ำหนักภายใน 12 เดือนที่ผ่านมา ใช่ เลขที่ฉันกำลังรับประทานยาตามใบสั่งแพทย์ (ยกเว้นยาคุมกำเนิดหรือยาป้องกันมาเลเรียชนิดอื่นที่ไม่ใช่เมฟโลควิน (Lariam) ใช่ เลขที่ ฉันได้ตอบคำถามทั้งหมดอย่างซื่อสัตย์ และเข้าใจว่าฉันยอมรับความรับผิดชอบต่อผลใดๆ ที่ตามมาจากคำถามใดๆ ที่ฉันอาจตอบไม่ถูกต้อง หรือจากการที่ฉันไม่ได้เปิดเผยสภาวะสุขภาพที่มีอยู่หรือในอดีตฉันอายุเกิน 18 ปี. ใช่ เลขที่ลายเซ็น ลงชื่อที่นี่ ชื่อจริงนามสกุลวันที่/เวลาต้องมีใบรับรองแพทย์ ใช่ต้องได้รับการอนุมัติจากผู้ปกครอง ใช่ส่ง