NovoScubas medisinske erklæring GB

NovoScubas medisinske erklæring

Fridykking og fridykking krever god fysisk og psykisk helse. Det finnes noen medisinske tilstander som kan være farlige under dykking, som er listet opp nedenfor. De som har, eller er disponert for, noen av disse tilstandene, bør undersøkes av en lege. Dette spørreskjemaet for dykkermedarbeidere gir et grunnlag for å avgjøre om du bør søke en slik evaluering. Hvis du har noen bekymringer om din dykkerform som ikke er oppført på dette skjemaet, bør du rådføre deg med legen din før du dykker.

If you are feeling ill, avoid diving. If you think you may have a contagious disease, protect yourself and others by not participating in dive training and/ or dive activities. References to “diving” on this form encompass both recreational scuba diving and freediving. This form is principally designed as an initial medical screen for new divers, but is also appropriate for divers taking continuing education. For your safety, and that of others who may dive with you, answer all questions honestly.

Først

Siste

Brukerens e-post

Fødselsdato

Fullfør dette spørreskjemaet som en forutsetning for et kurs i fritidsdykking eller fridykking. Merknad til kvinner: Ikke dykk hvis du er gravid eller prøver å bli gravid.

Jeg har hatt problemer med lungene, pusten, hjertet og/eller blodet som påvirker min normale fysiske eller mentale ytelse.

Nei

You answered ‘yes’ to the question above, please complete these additional questions:

Jeg har/har hatt:

Brystkirurgi, hjertekirurgi, hjerteklaffkirurgi, implanterbart medisinsk utstyr (f.eks. stent, pacemaker, nevrostimulator), pneumothorax og/eller kronisk lungesykdom.

Nei

Astma, piping i pusten, alvorlige allergier, høysnue eller tette luftveier i løpet av de siste 12 månedene som begrenser min fysiske aktivitet/trening.

Nei

Et problem eller en sykdom som involverer hjertet mitt, for eksempel: angina, brystsmerter ved anstrengelse, hjertesvikt, immersionslungeødem, hjerteinfarkt eller hjerneslag, ELLER jeg tar medisiner for en hjertesykdom.

Nei

Tilbakevendende bronkitt og hoste de siste 12 månedene, ELLER har fått diagnosen emfysem.

Nei

Symptomer som påvirker lungene, pusten, hjertet og/eller blodet mitt de siste 30 dagene, og som svekker min fysiske eller mentale ytelse

Nei

Jeg er over 45 år gammel

Nei

You answered ‘yes’ to the question above, please complete these additional questions:

Jeg er over 45 år gammel og

Jeg røyker eller inhalerer nikotin på andre måter for tiden

Nei

Jeg har et høyt kolesterolnivå.

Nei

Jeg har høyt blodtrykk.

Nei

Jeg har hatt en nær slektning som har dødd plutselig eller av hjertesykdom eller hjerneslag før fylte 50 år, ELLER har en familiehistorie med hjertesykdom før fylte 50 år (inkludert unormal hjerterytme, koronar arteriesykdom eller kardiomyopati)

Nei

Jeg sliter med å utføre moderat trening (for eksempel gå 1,6 kilometer/én engelsk mil på 14 minutter eller svømme 200 meter/yards uten å hvile), ELLER jeg har ikke vært i stand til å delta i en normal fysisk aktivitet på grunn av trenings- eller helsemessige årsaker de siste 12 månedene.

Nei

Jeg har hatt problemer med øynene, ørene eller nesepassasjene/bihulene.

Nei

You answered ‘yes’ to the question above, please complete these additional questions:

Jeg har/har hatt:

Bihuleoperasjon i løpet av de siste 6 månedene.

Nei

Øresykdom eller øreoperasjon, hørselstap eller problemer med balanse.

Nei

Gjentatt bihulebetennelse de siste 12 månedene.

Nei

Øyeoperasjon i løpet av de siste 3 månedene.

Nei

Jeg har mistet bevisstheten, hatt migrene, anfall, hjerneslag, betydelig hodeskade, eller lider av vedvarende nevrologisk skade eller sykdom.

Nei

Jeg har blitt operert i løpet av de siste 12 månedene, ELLER jeg har pågående problemer knyttet til tidligere operasjoner.

Nei

You answered ‘yes’ to the question above, please complete these additional questions:

Jeg har/har hatt:

Hodeskade med bevissthetstap de siste 5 årene.

Nei

Vedvarende nevrologisk skade eller sykdom.

Nei

Gjentatt migrene i løpet av de siste 12 månedene, eller tar medisiner for å forebygge dem.

Nei

Blackouts eller besvimelse (fullstendig/delvis bevissthetstap) i løpet av de siste 5 årene.

Nei

Epilepsi, anfall eller kramper, ELLER ta medisiner for å forebygge dem.

Nei

Jeg er for tiden under behandling (eller har trengt behandling de siste fem årene) for psykiske problemer, personlighetsforstyrrelse, panikkanfall eller narkotika- eller alkoholavhengighet; eller jeg har fått diagnosen lære- eller utviklingshemming.

Nei

You answered ‘yes’ to the question above, please complete these additional questions:

Jeg har/har hatt:

Atferdshelse, psykiske eller psykologiske problemer som krever medisinsk/psykiatrisk behandling.

Nei

Alvorlig depresjon, selvmordstanker, panikkanfall, ukontrollert bipolar lidelse som krever medisinering/psykiatrisk behandling.

Nei

Har blitt diagnostisert med en psykisk helsetilstand eller en lærings-/utviklingsforstyrrelse som krever kontinuerlig omsorg eller spesiell tilrettelegging

Nei

En behandlingskrevende rus- eller alkoholavhengighet de siste 5 årene.

Nei

Jeg har hatt ryggproblemer, brokk, magesår eller diabetes.

Nei

You answered ‘yes’ to the question above, please complete these additional questions:

Jeg har/har hatt:

Gjentatte ryggproblemer de siste 6 månedene som begrenser mine daglige aktiviteter.

Nei

Rygg- eller ryggkirurgi i løpet av de siste 12 månedene.

Nei

Diabetes, enten medikament- eller diettkontrollert, ELLER svangerskapsdiabetes de siste 12 månedene.

Nei

En ukorrigert brokk som begrenser mine fysiske evner.

Nei

Aktive eller ubehandlede magesår, problemsår eller magesårkirurgi de siste 6 månedene.

Nei

Jeg har hatt mage- eller tarmproblemer, inkludert diaré nylig.

Nei

You answered ‘yes’ to the question above, please complete these additional questions:

Jeg har/har hatt:

Stomioperasjon og ikke har medisinsk godkjenning til å svømme eller delta i fysisk aktivitet.

Nei

Dehydrering som krever medisinsk inngrep i løpet av de siste 7 dagene.

Nei

Aktive eller ubehandlede mage- eller tarmsår eller sårkirurgi i løpet av de siste 6 månedene.

Nei

Hyppig halsbrann, oppstøt eller gastroøsofageal reflukssykdom (GERD).

Nei

Active or uncontrolled ulcerative colitis or Crohn’s disease.

Nei

Bariatrisk kirurgi i løpet av de siste 12 månedene.

Nei

Jeg tar reseptbelagte medisiner (med unntak av prevensjon eller andre malariamedisiner enn meflokin (Lariam).

Nei

Jeg har svart ærlig på alle spørsmålene, og forstår at jeg aksepterer ansvar for eventuelle konsekvenser som følge av spørsmål jeg måtte ha svart unøyaktig på, eller for min manglende opplysning om eksisterende eller tidligere helsetilstander.

Jeg er over 18 år gammel

Nei

Signatur

Signer her

Fornavn

Etternavn

Dato/klokkeslett

Medisinsk nødvendig
Ja
Godkjenning av foresatte kreves
Ja