의료 양식 NovoScuba 의료 진술서 GBNovoScuba 의료 진술서레크리에이션 스쿠버 다이빙과 프리다이빙은 좋은 신체적, 정신적 건강을 요구합니다. 다이빙 중 위험할 수 있는 몇 가지 질환이 있으며, 그 내용은 다음과 같습니다. 이러한 질환이 있거나 발생 가능성이 있는 분은 의사의 진찰을 받아야 합니다. 본 다이버 의료 참가자 설문지는 해당 질환 여부를 판단하는 데 필요한 근거를 제공합니다. 이 설문지에 기재되지 않은 다이빙 체력 관련 우려 사항이 있는 경우, 다이빙 전에 의사와 상담하십시오.몸이 아프면 다이빙을 피하십시오. 전염성 질환이 의심되는 경우, 다이빙 교육 및/또는 다이빙 활동에 참여하지 않음으로써 자신과 타인을 보호하십시오. 이 양식에서 "다이빙"이라는 용어는 레크리에이션 스쿠버 다이빙과 프리다이빙을 모두 포함합니다. 이 양식은 주로 신규 다이버를 위한 초기 건강 검진용으로 설계되었지만, 지속적인 교육을 받는 다이버에게도 적합합니다. 본인과 함께 다이빙할 수 있는 다른 사람들의 안전을 위해 모든 질문에 정직하게 답변해 주십시오. 먼저마지막사용자 이메일생일레크리에이션 스쿠버 다이빙이나 프리다이빙 코스에 대한 전제 조건으로 이 설문지를 작성해 주세요. 여성 여러분께 알려드립니다: 임신 중이거나 임신을 시도하고 있는 경우 다이빙을 하지 마십시오.저는 폐, 호흡, 심장 및/또는 혈액에 문제가 있어 정상적인 신체적 또는 정신적 기능에 영향을 받았습니다. 예 아니요위 질문에 '예'라고 답변하셨습니다. 다음 추가 질문에 답해 주세요.나는 다음을 가지고 있다/가지고 있었다:흉부 수술, 심장 수술, 심장 판막 수술, 이식형 의료 기기(예: 스텐트, 심장 박동 조절기, 신경 자극기), 기흉 및/또는 만성 폐 질환. 예 아니요지난 12개월 동안 천식, 천명, 심한 알레르기, 꽃가루 알레르기 또는 기도 막힘으로 인해 신체 활동/운동이 제한되었던 적이 있습니다. 예 아니요협심증, 운동 시 흉통, 심부전, 침수성 폐수종, 심장마비 또는 뇌졸중 등 심장에 관련된 문제나 질병이 있거나 심장 질환에 대한 약을 복용하고 있습니다. 예 아니요기관지염이 재발하고 지난 12개월 동안 기침을 하거나 폐기종 진단을 받은 경우. 예 아니요지난 30일 동안 신체적 또는 정신적 기능을 저하시키는 폐, 호흡, 심장 및/또는 혈액에 영향을 미치는 증상이 있었습니다. 예 아니요저는 45세가 넘었습니다 예 아니요위 질문에 '예'라고 답변하셨습니다. 다음 추가 질문에 답해 주세요.저는 45세가 넘었고나는 현재 다른 방법으로 니코틴을 흡연하거나 흡입하고 있습니다. 예 아니요저는 콜레스테롤 수치가 높아요. 예 아니요저는 고혈압이에요. 예 아니요50세 이전에 가까운 친족이 갑자기 사망하거나 심장병 또는 뇌졸중으로 사망한 적이 있거나 50세 이전에 심장병(비정상적인 심장 박동, 관상동맥 질환 또는 심근병 포함)의 가족력이 있는 경우 예 아니요저는 중간 정도의 운동을 하는 데 어려움을 겪습니다(예: 14분 안에 1.6km/1마일을 걷거나, 쉬지 않고 200m/야드를 수영하는 것). 또는 지난 12개월 동안 건강이나 체력상의 이유로 정상적인 신체 활동에 참여할 수 없었습니다. 예 아니요저는 눈, 귀, 코/부비동에 문제가 있었습니다. 예 아니요위 질문에 '예'라고 답변하셨습니다. 다음 추가 질문에 답해 주세요.나는 다음을 가지고 있다/가지고 있었다:지난 6개월 이내에 부비동 수술을 받은 경우. 예 아니요귀 질환이나 귀 수술, 청력 상실, 균형 문제. 예 아니요지난 12개월 이내에 재발성 부비동염이 있는 경우. 예 아니요지난 3개월 이내에 눈 수술을 받은 경우. 예 아니요의식을 잃었거나, 편두통, 발작, 뇌졸중, 심각한 두부 손상을 입었거나, 지속적인 신경계 손상이나 질병을 앓고 있습니다. 예 아니요저는 지난 12개월 이내에 수술을 받았거나, 과거 수술과 관련된 문제가 지속되고 있습니다. 예 아니요위 질문에 '예'라고 답변하셨습니다. 다음 추가 질문에 답해 주세요.나는 다음을 가지고 있다/가지고 있었다:지난 5년 이내에 의식을 잃은 두부 손상이 있는 경우. 예 아니요지속적인 신경 손상이나 질병. 예 아니요지난 12개월 이내에 편두통이 재발했거나 편두통을 예방하기 위해 약을 복용하고 있는 경우. 예 아니요지난 5년 이내에 실신이나 실신(의식을 완전히 또는 부분적으로 잃음)이 발생한 경우. 예 아니요간질, 발작 또는 경련이 있거나 이를 예방하기 위한 약을 복용하고 있습니다. 예 아니요저는 현재 심리적 문제, 성격 장애, 공황 발작, 약물이나 알코올 중독으로 치료를 받고 있거나 지난 5년 이내에 치료를 받아야 했습니다. 또는 학습 장애나 발달 장애 진단을 받았습니다. 예 아니요위 질문에 '예'라고 답변하셨습니다. 다음 추가 질문에 답해 주세요.나는 다음을 가지고 있다/가지고 있었다:행동 건강, 정신적 또는 심리적 문제로 인해 의학적/정신과적 치료가 필요한 경우. 예 아니요심각한 우울증, 자살 생각, 공황 발작, 약물 치료나 정신과 치료가 필요한 통제되지 않는 양극성 장애. 예 아니요지속적인 치료나 특별 배려가 필요한 정신 건강 상태 또는 학습/발달 장애 진단을 받았습니다. 예 아니요지난 5년 이내에 약물이나 알코올 중독으로 치료가 필요한 경우. 예 아니요저는 허리 문제, 탈장, 궤양, 당뇨병을 앓은 적이 있습니다. 예 아니요위 질문에 '예'라고 답변하셨습니다. 다음 추가 질문에 답해 주세요.나는 다음을 가지고 있다/가지고 있었다:지난 6개월 동안 허리에 문제가 재발하여 일상 활동이 제한되었습니다. 예 아니요지난 12개월 이내에 허리 또는 척추 수술을 받은 경우. 예 아니요약물이나 식이요법으로 조절되는 당뇨병, 또는 지난 12개월 이내에 임신성 당뇨병을 앓은 경우. 예 아니요교정되지 않은 탈장으로 인해 신체 능력이 제한됩니다. 예 아니요지난 6개월 이내에 활동성 또는 치료되지 않은 궤양, 문제 상처 또는 궤양 수술을 받은 경우. 예 아니요최근 설사를 포함하여 위장이나 장에 문제가 있었습니다. 예 아니요위 질문에 '예'라고 답변하셨습니다. 다음 추가 질문에 답해 주세요.나는 다음을 가지고 있다/가지고 있었다:회장루 수술을 받았고 수영이나 신체 활동에 대한 의학적 허가가 없습니다. 예 아니요지난 7일 이내에 의학적 개입이 필요한 탈수 증상이 있음. 예 아니요지난 6개월 이내에 활동성 또는 치료되지 않은 위 또는 장 궤양이 있거나 궤양 수술을 받은 경우. 예 아니요잦은 속쓰림, 역류, 위식도 역류 질환(GERD). 예 아니요활동성 또는 통제되지 않는 궤양성 대장염이나 크론병. 예 아니요지난 12개월 이내에 비만 수술을 받은 경우. 예 아니요저는 처방약을 복용하고 있습니다(피임약이나 메플로퀸(라리암) 이외의 항말라리아제는 제외). 예 아니요 저는 모든 질문에 정직하게 대답했으며, 제가 부정확하게 대답한 질문이나 현재 또는 과거 건강 상태를 공개하지 않은 데 따른 결과에 대해 책임을 진다는 것을 이해합니다.저는 18세 이상입니다 예 아니요서명 여기에 서명하세요 이름성날짜/시간의료 진단서 필요 예보호자 승인 필요 예제출하기