Pernyataan Medis NovoScuba GB

Pernyataan Medis NovoScuba

Menyelam scuba dan freediving rekreasi membutuhkan kesehatan fisik dan mental yang baik. Ada beberapa kondisi medis yang dapat berbahaya saat menyelam, yang tercantum di bawah ini. Mereka yang memiliki, atau memiliki kecenderungan, salah satu dari kondisi ini, harus diperiksa oleh dokter. Kuesioner Peserta Medis Penyelam ini memberikan dasar untuk menentukan apakah Anda perlu menjalani pemeriksaan tersebut. Jika Anda memiliki kekhawatiran tentang kebugaran menyelam Anda yang tidak tercantum dalam formulir ini, konsultasikan dengan dokter Anda sebelum menyelam.

Jika Anda merasa sakit, hindari menyelam. Jika Anda merasa mungkin menderita penyakit menular, lindungi diri Anda dan orang lain dengan tidak berpartisipasi dalam pelatihan menyelam dan/atau aktivitas menyelam. Referensi "menyelam" pada formulir ini mencakup penyelaman skuba rekreasi dan penyelaman bebas. Formulir ini terutama dirancang sebagai pemeriksaan medis awal bagi penyelam baru, tetapi juga sesuai untuk penyelam yang sedang menempuh pendidikan berkelanjutan. Demi keselamatan Anda, dan orang lain yang mungkin menyelam bersama Anda, jawablah semua pertanyaan dengan jujur.

Pertama

Terakhir

Email Pengguna

Tanggal lahir

Lengkapi kuesioner ini sebagai prasyarat untuk kursus selam skuba rekreasi atau selam bebas. Catatan untuk wanita: Jika Anda hamil, atau sedang mencoba untuk hamil, jangan menyelam.

Saya memiliki masalah dengan paru-paru, pernapasan, jantung dan/atau darah yang memengaruhi kinerja fisik atau mental normal saya.

Ya.

Tidak.

Anda menjawab 'ya' pada pertanyaan di atas, silakan lengkapi pertanyaan tambahan berikut:

Saya memiliki/pernah memiliki:

Operasi dada, operasi jantung, operasi katup jantung, alat medis implan (misalnya, stent, alat pacu jantung, neurostimulator), pneumotoraks, dan/atau penyakit paru-paru kronis.

Ya.

Tidak.

Asma, mengi, alergi parah, demam serbuk sari, atau saluran napas tersumbat dalam 12 bulan terakhir yang membatasi aktivitas fisik/olahraga saya.

Ya.

Tidak.

Masalah atau penyakit yang melibatkan jantung saya seperti: angina, nyeri dada saat beraktivitas, gagal jantung, edema paru imersi, serangan jantung atau stroke, ATAU sedang mengonsumsi obat untuk kondisi jantung apa pun.

Ya.

Tidak.

Bronkitis berulang dan saat ini batuk dalam 12 bulan terakhir, ATAU telah didiagnosis menderita emfisema.

Ya.

Tidak.

Gejala yang memengaruhi paru-paru, pernapasan, jantung, dan/atau darah saya dalam 30 hari terakhir yang mengganggu kinerja fisik atau mental saya

Ya.

Tidak.

Saya berusia lebih dari 45 tahun

Ya.

Tidak.

Anda menjawab 'ya' pada pertanyaan di atas, silakan lengkapi pertanyaan tambahan berikut:

Saya berusia lebih dari 45 tahun dan

Saat ini saya merokok atau menghirup nikotin dengan cara lain

Ya.

Tidak.

Saya memiliki kadar kolesterol tinggi.

Ya.

Tidak.

Saya memiliki tekanan darah tinggi.

Ya.

Tidak.

Saya memiliki kerabat dekat yang meninggal mendadak atau karena penyakit jantung atau stroke sebelum usia 50 tahun, ATAU memiliki riwayat keluarga dengan penyakit jantung sebelum usia 50 tahun (termasuk irama jantung abnormal, penyakit arteri koroner atau kardiomiopati)

Ya.

Tidak.

Saya kesulitan melakukan olahraga sedang (misalnya, berjalan 1,6 kilometer/satu mil dalam 14 menit atau berenang 200 meter/yard tanpa istirahat), ATAU saya tidak dapat berpartisipasi dalam aktivitas fisik normal karena alasan kebugaran atau kesehatan dalam 12 bulan terakhir.

Ya.

Tidak.

Saya punya masalah dengan mata, telinga, atau saluran hidung/sinus saya.

Ya.

Tidak.

Anda menjawab 'ya' pada pertanyaan di atas, silakan lengkapi pertanyaan tambahan berikut:

Saya memiliki/pernah memiliki:

Operasi sinus dalam 6 bulan terakhir.

Ya.

Tidak.

Penyakit telinga atau operasi telinga, gangguan pendengaran, atau masalah keseimbangan.

Ya.

Tidak.

Sinusitis berulang dalam 12 bulan terakhir.

Ya.

Tidak.

Operasi mata dalam 3 bulan terakhir.

Ya.

Tidak.

Saya kehilangan kesadaran, mengalami migrain, kejang, stroke, cedera kepala serius, atau menderita cedera atau penyakit neurologis persisten.

Ya.

Tidak.

Saya telah menjalani operasi dalam 12 bulan terakhir, ATAU saya memiliki masalah berkelanjutan terkait dengan operasi sebelumnya.

Ya.

Tidak.

Anda menjawab 'ya' pada pertanyaan di atas, silakan lengkapi pertanyaan tambahan berikut:

Saya memiliki/pernah memiliki:

Cedera kepala dengan kehilangan kesadaran dalam 5 tahun terakhir.

Ya.

Tidak.

Cedera atau penyakit neurologis yang persisten.

Ya.

Tidak.

Sakit kepala migrain yang berulang dalam 12 bulan terakhir, atau minum obat untuk mencegahnya.

Ya.

Tidak.

Pingsan atau kehilangan kesadaran (kehilangan kesadaran sebagian atau seluruhnya) dalam 5 tahun terakhir.

Ya.

Tidak.

Epilepsi, kejang, atau konvulsi, ATAU minum obat untuk mencegahnya.

Ya.

Tidak.

Saat ini saya sedang menjalani perawatan (atau memerlukan perawatan dalam lima tahun terakhir) untuk masalah psikologis, gangguan kepribadian, serangan panik, atau kecanduan obat-obatan terlarang atau alkohol; atau, saya telah didiagnosis dengan cacat belajar atau perkembangan.

Ya.

Tidak.

Anda menjawab 'ya' pada pertanyaan di atas, silakan lengkapi pertanyaan tambahan berikut:

Saya memiliki/pernah memiliki:

Kesehatan perilaku, masalah mental atau psikologis yang memerlukan perawatan medis/psikiatris.

Ya.

Tidak.

Depresi berat, keinginan bunuh diri, serangan panik, gangguan bipolar tak terkontrol yang memerlukan pengobatan/perawatan psikiatris.

Ya.

Tidak.

Telah didiagnosis dengan kondisi kesehatan mental atau gangguan pembelajaran/perkembangan yang memerlukan perawatan berkelanjutan atau akomodasi khusus

Ya.

Tidak.

Kecanduan terhadap narkoba atau alkohol yang memerlukan perawatan dalam 5 tahun terakhir.

Ya.

Tidak.

Saya memiliki masalah punggung, hernia, bisul, atau diabetes.

Ya.

Tidak.

Anda menjawab 'ya' pada pertanyaan di atas, silakan lengkapi pertanyaan tambahan berikut:

Saya memiliki/pernah memiliki:

Masalah punggung yang berulang dalam 6 bulan terakhir yang membatasi aktivitas saya sehari-hari.

Ya.

Tidak.

Operasi punggung atau tulang belakang dalam 12 bulan terakhir.

Ya.

Tidak.

Diabetes, baik yang dikontrol oleh obat atau diet, ATAU diabetes gestasional dalam 12 bulan terakhir.

Ya.

Tidak.

Hernia yang tidak dikoreksi yang membatasi kemampuan fisik saya.

Ya.

Tidak.

Ulkus yang aktif atau belum diobati, luka bermasalah, atau operasi tukak dalam 6 bulan terakhir.

Ya.

Tidak.

Saya mengalami masalah perut atau usus, termasuk diare baru-baru ini.

Ya.

Tidak.

Anda menjawab 'ya' pada pertanyaan di atas, silakan lengkapi pertanyaan tambahan berikut:

Saya memiliki/pernah memiliki:

Operasi stoma dan tidak memiliki izin medis untuk berenang atau melakukan aktivitas fisik.

Ya.

Tidak.

Dehidrasi yang memerlukan intervensi medis dalam 7 hari terakhir.

Ya.

Tidak.

Tukak lambung atau usus yang aktif atau belum diobati, atau operasi tukak dalam 6 bulan terakhir.

Ya.

Tidak.

Sering mengalami sakit maag, regurgitasi, atau penyakit refluks gastroesofageal (GERD).

Ya.

Tidak.

Kolitis ulseratif aktif atau tidak terkontrol atau penyakit Crohn.

Ya.

Tidak.

Operasi bariatrik dalam 12 bulan terakhir.

Ya.

Tidak.

Saya sedang mengonsumsi obat resep (kecuali obat kontrasepsi atau obat antimalaria selain mefloquine (Lariam).

Ya.

Tidak.

Saya telah menjawab semua pertanyaan dengan jujur, dan memahami bahwa saya menerima tanggung jawab atas segala konsekuensi yang timbul dari pertanyaan yang mungkin saya jawab secara tidak akurat atau atas kegagalan saya untuk mengungkapkan kondisi kesehatan apa pun yang ada atau yang lalu.

Saya berusia lebih dari 18 tahun

Ya.

Tidak.

Tanda tangan

Tanda tangan di sini

Nama depan

Nama belakang

Tanggal/Waktu

Diperlukan Pemeriksaan Medis
Ya.
Persetujuan wali diperlukan.
Ya.