Déclaration médicale de NovoScuba GB

Déclaration médicale de NovoScuba

La plongée sous-marine et l'apnée récréatives requièrent une bonne santé physique et mentale. Certaines pathologies peuvent être dangereuses en plongée, comme indiqué ci-dessous. Les personnes présentant ou prédisposées à l'une de ces pathologies doivent être examinées par un médecin. Ce questionnaire médical du plongeur vous permettra de déterminer si vous devez consulter un médecin. Si vous avez des inquiétudes concernant votre aptitude à la plongée, autres que celles mentionnées dans ce formulaire, consultez votre médecin avant de plonger.

Si vous vous sentez malade, évitez de plonger. Si vous pensez être atteint d'une maladie contagieuse, protégez-vous et protégez les autres en évitant toute formation ou activité de plongée. Dans ce formulaire, le terme « plongée » désigne aussi bien la plongée loisir que l'apnée. Ce formulaire est principalement destiné à un premier examen médical pour les nouveaux plongeurs, mais convient également aux plongeurs en formation continue. Pour votre sécurité et celle des personnes susceptibles de plonger avec vous, veuillez répondre honnêtement à toutes les questions.

Première

Dernière

Courriel de l'utilisateur

Date de naissance

Remplissez ce questionnaire comme prérequis à un cours de plongée sous-marine récréative ou d'apnée. Avis aux femmes : si vous êtes enceinte ou si vous essayez de le devenir, ne plongez pas.

J’ai eu des problèmes avec mes poumons, ma respiration, mon cœur et/ou mon sang affectant mes performances physiques ou mentales normales.

Oui

Non

Vous avez répondu « oui » à la question ci-dessus, veuillez compléter ces questions supplémentaires :

J'ai/ai eu :

Chirurgie thoracique, chirurgie cardiaque, chirurgie des valves cardiaques, dispositif médical implantable (par exemple, stent, stimulateur cardiaque, neurostimulateur), pneumothorax et/ou maladie pulmonaire chronique.

Oui

Non

Asthme, respiration sifflante, allergies graves, rhume des foins ou voies respiratoires congestionnées au cours des 12 derniers mois qui limitent mon activité physique/mon exercice.

Oui

Non

Un problème ou une maladie impliquant mon cœur tel que : angine de poitrine, douleur thoracique à l’effort, insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire par immersion, crise cardiaque ou accident vasculaire cérébral, OU je prends des médicaments pour une maladie cardiaque.

Oui

Non

Bronchite récurrente et toux actuelle au cours des 12 derniers mois, OU on a diagnostiqué un emphysème.

Oui

Non

Symptômes affectant mes poumons, ma respiration, mon cœur et/ou mon sang au cours des 30 derniers jours qui altèrent mes performances physiques ou mentales

Oui

Non

J'ai plus de 45 ans

Oui

Non

Vous avez répondu « oui » à la question ci-dessus, veuillez compléter ces questions supplémentaires :

J'ai plus de 45 ans et

Je fume ou j'inhale actuellement de la nicotine par d'autres moyens

Oui

Non

J'ai un taux de cholestérol élevé.

Oui

Non

j'ai la pression artérielle élevée.

Oui

Non

J'ai eu un proche parent décédé subitement ou d'une maladie cardiaque ou d'un accident vasculaire cérébral avant l'âge de 50 ans, OU j'ai des antécédents familiaux de maladie cardiaque avant 50 ans (y compris des troubles du rythme cardiaque, une maladie coronarienne ou une cardiomyopathie)

Oui

Non

J'ai du mal à faire de l'exercice modéré (par exemple, marcher 1,6 kilomètre/un mile en 14 minutes ou nager 200 mètres/yards sans me reposer), OU je n'ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé au cours des 12 derniers mois.

Oui

Non

J’ai eu des problèmes avec mes yeux, mes oreilles ou mes voies nasales/sinus.

Oui

Non

Vous avez répondu « oui » à la question ci-dessus, veuillez compléter ces questions supplémentaires :

J'ai/ai eu :

Chirurgie des sinus au cours des 6 derniers mois.

Oui

Non

Maladie ou chirurgie de l’oreille, perte auditive ou problèmes d’équilibre.

Oui

Non

Sinusite récurrente au cours des 12 derniers mois.

Oui

Non

Chirurgie oculaire au cours des 3 derniers mois.

Oui

Non

J'ai perdu connaissance, j'ai eu des migraines, des crises d'épilepsie, un accident vasculaire cérébral, une blessure grave à la tête ou je souffre d'une lésion ou d'une maladie neurologique persistante.

Oui

Non

J'ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois OU j'ai des problèmes persistants liés à une intervention chirurgicale passée.

Oui

Non

Vous avez répondu « oui » à la question ci-dessus, veuillez compléter ces questions supplémentaires :

J'ai/ai eu :

Traumatisme crânien avec perte de connaissance au cours des 5 dernières années.

Oui

Non

Lésion ou maladie neurologique persistante.

Oui

Non

Migraines récurrentes au cours des 12 derniers mois ou prise de médicaments pour les prévenir.

Oui

Non

Évanouissements ou évanouissements (perte de conscience totale ou partielle) au cours des 5 dernières années.

Oui

Non

Épilepsie, crises ou convulsions, OU prendre des médicaments pour les prévenir.

Oui

Non

Je suis actuellement en traitement (ou j’ai eu besoin d’un traitement au cours des cinq dernières années) pour des problèmes psychologiques, un trouble de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance aux drogues ou à l’alcool ; ou, j’ai reçu un diagnostic de trouble d’apprentissage ou de développement.

Oui

Non

Vous avez répondu « oui » à la question ci-dessus, veuillez compléter ces questions supplémentaires :

J'ai/ai eu :

Problèmes de santé comportementale, mentale ou psychologique nécessitant un traitement médical/psychiatrique.

Oui

Non

Dépression majeure, idées suicidaires, crises de panique, trouble bipolaire non contrôlé nécessitant un traitement médicamenteux/psychiatrique.

Oui

Non

On vous a diagnostiqué un problème de santé mentale ou un trouble d'apprentissage ou de développement qui nécessite des soins continus ou des aménagements spéciaux

Oui

Non

Une dépendance aux drogues ou à l’alcool nécessitant un traitement au cours des 5 dernières années.

Oui

Non

J’ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.

Oui

Non

Vous avez répondu « oui » à la question ci-dessus, veuillez compléter ces questions supplémentaires :

J'ai/ai eu :

Problèmes de dos récurrents depuis 6 mois qui limitent mon activité quotidienne.

Oui

Non

Chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale au cours des 12 derniers mois.

Oui

Non

Diabète, contrôlé par des médicaments ou un régime alimentaire, OU diabète gestationnel au cours des 12 derniers mois.

Oui

Non

Une hernie non corrigée qui limite mes capacités physiques.

Oui

Non

Ulcères actifs ou non traités, plaies problématiques ou chirurgie d’ulcère au cours des 6 derniers mois.

Oui

Non

J’ai eu des problèmes d’estomac ou d’intestins, y compris une diarrhée récente.

Oui

Non

Vous avez répondu « oui » à la question ci-dessus, veuillez compléter ces questions supplémentaires :

J'ai/ai eu :

Vous avez subi une chirurgie d'ostomie et vous n'avez pas l'autorisation médicale de nager ou de pratiquer une activité physique.

Oui

Non

Déshydratation nécessitant une intervention médicale au cours des 7 derniers jours.

Oui

Non

Ulcères gastriques ou intestinaux actifs ou non traités ou chirurgie d'ulcère au cours des 6 derniers mois.

Oui

Non

Brûlures d’estomac fréquentes, régurgitations ou reflux gastro-œsophagien (RGO).

Oui

Non

Colite ulcéreuse ou maladie de Crohn active ou non contrôlée.

Oui

Non

Chirurgie bariatrique au cours des 12 derniers mois.

Oui

Non

Je prends des médicaments sur ordonnance (à l’exception des contraceptifs ou des médicaments antipaludiques autres que la méfloquine (Lariam).

Oui

Non

J'ai répondu honnêtement à toutes les questions et je comprends que j'accepte la responsabilité de toute conséquence résultant de toute question à laquelle j'aurais répondu de manière inexacte ou de mon omission de divulguer tout problème de santé existant ou passé.

J'ai plus de 18 ans

Oui

Non

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Prénom

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Date/heure

Exigences médicales
Oui
L'approbation du tuteur est requise.
Oui