Declaración médica de NovoScuba GB

Declaración médica de NovoScuba

El buceo recreativo y la apnea requieren buena salud física y mental. Existen algunas afecciones médicas que pueden ser peligrosas durante el buceo, las cuales se enumeran a continuación. Quienes padezcan o tengan predisposición a padecer alguna de estas afecciones deben ser evaluados por un médico. Este Cuestionario Médico para Participantes en Buceo proporciona una base para determinar si debe solicitar dicha evaluación. Si tiene alguna inquietud sobre su aptitud física para el buceo que no se encuentre reflejada en este formulario, consulte con su médico antes de bucear.

Si se siente mal, evite bucear. Si cree que puede tener una enfermedad contagiosa, protéjase y proteja a los demás evitando participar en entrenamientos o actividades de buceo. Las referencias a "buceo" en este formulario abarcan tanto el buceo recreativo como la apnea. Este formulario está diseñado principalmente como una evaluación médica inicial para buceadores noveles, pero también es apropiado para buceadores que realizan formación continua. Por su seguridad y la de quienes puedan bucear con usted, responda a todas las preguntas con sinceridad.

Primero

Última

Correo electrónico del usuario

Fecha de nacimiento

Complete este cuestionario como requisito previo para un curso de buceo recreativo o apnea. Nota para mujeres: si está embarazada o intenta quedar embarazada, no bucee.

He tenido problemas con mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre afectando mi desempeño físico o mental normal.

Sí

Usted respondió 'sí' a la pregunta anterior, por favor complete estas preguntas adicionales:

Tengo/he tenido:

Cirugía de tórax, cirugía cardíaca, cirugía de válvula cardíaca, un dispositivo médico implantable (por ejemplo, stent, marcapasos, neuroestimulador), neumotórax y/o enfermedad pulmonar crónica.

Sí

Asma, sibilancias, alergias graves, fiebre del heno o vías respiratorias congestionadas en los últimos 12 meses que limitan mi actividad física/ejercicio.

Sí

Un problema o enfermedad que afecte a mi corazón como: angina de pecho, dolor en el pecho al hacer esfuerzo, insuficiencia cardíaca, edema pulmonar por inmersión, ataque cardíaco o accidente cerebrovascular, O estoy tomando medicamentos para alguna afección cardíaca.

Sí

Bronquitis recurrente y tos actual en los últimos 12 meses, O se le ha diagnosticado enfisema.

Sí

Síntomas que afectan mis pulmones, respiración, corazón y/o sangre en los últimos 30 días que perjudican mi rendimiento físico o mental.

Sí

Tengo más de 45 años

Sí

Usted respondió 'sí' a la pregunta anterior, por favor complete estas preguntas adicionales:

Tengo más de 45 años y

Actualmente fumo o inhalo nicotina por otros medios.

Sí

Tengo un nivel de colesterol alto.

Sí

Tengo presión arterial alta.

Sí

Tuve un pariente cercano que murió repentinamente o por una enfermedad cardíaca o un derrame cerebral antes de los 50 años, O tengo antecedentes familiares de enfermedad cardíaca antes de los 50 años (incluidos ritmos cardíacos anormales, enfermedad de la arteria coronaria o miocardiopatía).

Sí

Tengo dificultades para realizar ejercicio moderado (por ejemplo, caminar 1,6 kilómetros/una milla en 14 minutos o nadar 200 metros/yardas sin descansar), O no he podido participar en una actividad física normal debido a razones de estado físico o salud en los últimos 12 meses.

Sí

He tenido problemas con los ojos, los oídos o las fosas nasales/senos paranasales.

Sí

Usted respondió 'sí' a la pregunta anterior, por favor complete estas preguntas adicionales:

Tengo/he tenido:

Cirugía de los senos paranasales en los últimos 6 meses.

Sí

Enfermedad del oído o cirugía de oído, pérdida de audición o problemas de equilibrio.

Sí

Sinusitis recurrente en los últimos 12 meses.

Sí

Cirugía ocular en los últimos 3 meses.

Sí

He perdido el conocimiento, he tenido dolores de cabeza por migraña, convulsiones, he sufrido un derrame cerebral, una lesión importante en la cabeza o sufro una lesión o enfermedad neurológica persistente.

Sí

Me han realizado una cirugía en los últimos 12 meses O tengo problemas persistentes relacionados con cirugías pasadas.

Sí

Usted respondió 'sí' a la pregunta anterior, por favor complete estas preguntas adicionales:

Tengo/he tenido:

Traumatismo craneoencefálico con pérdida de conocimiento en los últimos 5 años.

Sí

Lesión o enfermedad neurológica persistente.

Sí

Dolores de cabeza migrañosos recurrentes en los últimos 12 meses o toma medicamentos para prevenirlos.

Sí

Desmayos o desmayos (pérdida total o parcial del conocimiento) en los últimos 5 años.

Sí

Epilepsia, convulsiones o ataques, O tomar medicamentos para prevenirlos.

Sí

Actualmente estoy en tratamiento (o he requerido tratamiento en los últimos cinco años) por problemas psicológicos, trastorno de personalidad, ataques de pánico o adicción a las drogas o al alcohol; o me han diagnosticado una discapacidad de aprendizaje o de desarrollo.

Sí

Usted respondió 'sí' a la pregunta anterior, por favor complete estas preguntas adicionales:

Tengo/he tenido:

Problemas de salud conductual, mentales o psicológicos que requieren tratamiento médico/psiquiátrico.

Sí

Depresión mayor, ideación suicida, ataques de pánico, trastorno bipolar no controlado que requiere medicación/tratamiento psiquiátrico.

Sí

Haber sido diagnosticado con una condición de salud mental o un trastorno de aprendizaje o desarrollo que requiere atención continua o adaptación especial.

Sí

Una adicción a las drogas o al alcohol que requiera tratamiento en los últimos 5 años.

Sí

He tenido problemas de espalda, hernia, úlceras o diabetes.

Sí

Usted respondió 'sí' a la pregunta anterior, por favor complete estas preguntas adicionales:

Tengo/he tenido:

Problemas recurrentes de espalda en los últimos 6 meses que limitan mi actividad diaria.

Sí

Cirugía de espalda o columna en los últimos 12 meses.

Sí

Diabetes, controlada por medicamentos o dieta, O diabetes gestacional en los últimos 12 meses.

Sí

Una hernia no corregida que limita mis capacidades físicas.

Sí

Úlceras activas o no tratadas, heridas problemáticas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.

Sí

He tenido problemas de estómago o intestino, incluida diarrea reciente.

Sí

Usted respondió 'sí' a la pregunta anterior, por favor complete estas preguntas adicionales:

Tengo/he tenido:

Cirugía de ostomía y no tiene autorización médica para nadar o realizar actividad física.

Sí

Deshidratación que requiere intervención médica en los últimos 7 días.

Sí

Úlceras estomacales o intestinales activas o no tratadas o cirugía de úlceras en los últimos 6 meses.

Sí

Acidez estomacal frecuente, regurgitación o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

Sí

Colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn activa o no controlada.

Sí

Cirugía bariátrica en los últimos 12 meses.

Sí

Estoy tomando medicamentos recetados (con excepción de anticonceptivos o medicamentos contra la malaria que no sean mefloquina (Lariam).

Sí

He respondido todas las preguntas con sinceridad y entiendo que acepto la responsabilidad por cualquier consecuencia que resulte de cualquier pregunta que haya respondido de manera incorrecta o por no haber revelado cualquier condición de salud existente o pasada.

Tengo más de 18 años

Sí

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Nombre

Apellido

Fecha/Hora

Requerido médico
Sí
Se requiere la aprobación del tutor
Sí