NovoScuba Ärztliche Stellungnahme GB

Medizinische Erklärung von NovoScuba

Sporttauchen und Freitauchen erfordern eine gute körperliche und geistige Gesundheit. Es gibt einige Erkrankungen, die beim Tauchen gefährlich sein können (siehe unten). Personen mit einer dieser Erkrankungen oder einer entsprechenden Veranlagung sollten sich von einem Arzt untersuchen lassen. Dieser Fragebogen für Tauchermedizin bietet eine Grundlage für die Entscheidung, ob Sie eine solche Untersuchung in Anspruch nehmen sollten. Sollten Sie Bedenken hinsichtlich Ihrer Tauchtauglichkeit haben, die in diesem Formular nicht aufgeführt sind, wenden Sie sich vor dem Tauchen an Ihren Arzt.

Wenn Sie sich krank fühlen, vermeiden Sie das Tauchen. Wenn Sie glauben, eine ansteckende Krankheit zu haben, schützen Sie sich und andere, indem Sie nicht an Tauchtrainings und/oder Tauchaktivitäten teilnehmen. Die in diesem Formular verwendeten Begriffe „Tauchen“ umfassen sowohl Sporttauchen als auch Freitauchen. Dieses Formular dient in erster Linie als medizinische Erstuntersuchung für Tauchanfänger, ist aber auch für Taucher in Weiterbildung geeignet. Beantworten Sie zu Ihrer Sicherheit und der anderer Tauchpartner alle Fragen ehrlich.

Vorname

Nachname

Benutzer-E-Mail

Geburtsdatum

Füllen Sie diesen Fragebogen als Voraussetzung für einen Sporttauch- oder Freitauchkurs aus. Hinweis für Frauen: Wenn Sie schwanger sind oder versuchen, schwanger zu werden, tauchen Sie nicht.

Ich hatte Probleme mit meiner Lunge, meiner Atmung, meinem Herzen und/oder meinem Blut, die meine normale körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit beeinträchtigten.

Nein

Sie haben die obige Frage mit „Ja“ beantwortet. Bitte beantworten Sie diese zusätzlichen Fragen:

Ich habe/hatte:

Brustoperation, Herzoperation, Herzklappenoperation, implantierbares medizinisches Gerät (z. B. Stent, Herzschrittmacher, Neurostimulator), Pneumothorax und/oder chronische Lungenerkrankung.

Nein

Asthma, Keuchen, schwere Allergien, Heuschnupfen oder verstopfte Atemwege in den letzten 12 Monaten, die meine körperliche Aktivität/Bewegung einschränken.

Nein

Ich habe ein Problem oder eine Erkrankung meines Herzens, wie etwa Angina pectoris, Brustschmerzen bei Anstrengung, Herzinsuffizienz, Lungenödem, Herzinfarkt oder Schlaganfall, ODER ich nehme Medikamente gegen eine Herzerkrankung.

Nein

Wiederkehrende Bronchitis und aktueller Husten innerhalb der letzten 12 Monate ODER bei Ihnen wurde ein Emphysem diagnostiziert.

Nein

Symptome, die meine Lunge, Atmung, mein Herz und/oder mein Blut in den letzten 30 Tagen betreffen und meine körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit beeinträchtigen

Nein

Ich bin über 45 Jahre alt

Nein

Sie haben die obige Frage mit „Ja“ beantwortet. Bitte beantworten Sie diese zusätzlichen Fragen:

Ich bin über 45 Jahre alt und

Ich rauche derzeit oder inhaliere Nikotin auf andere Weise

Nein

Ich habe einen hohen Cholesterinspiegel.

Nein

Ich habe hohen Blutdruck.

Nein

Ein naher Blutsverwandter von mir ist vor meinem 50. Lebensjahr plötzlich verstorben oder an einer Herzerkrankung oder einem Schlaganfall gestorben, ODER in meiner Familie gab es vor meinem 50. Lebensjahr Herzerkrankungen (einschließlich Herzrhythmusstörungen, koronarer Herzkrankheit oder Kardiomyopathie).

Nein

Es fällt mir schwer, mäßige körperliche Betätigung zu verrichten (z. B. 1,6 Kilometer/eine Meile in 14 Minuten zu gehen oder 200 Meter/Yards ohne Pause zu schwimmen), ODER ich war in den letzten 12 Monaten aus Fitness- oder Gesundheitsgründen nicht in der Lage, an einer normalen körperlichen Aktivität teilzunehmen.

Nein

Ich hatte Probleme mit meinen Augen, Ohren oder Nasengängen/Nebenhöhlen.

Nein

Sie haben die obige Frage mit „Ja“ beantwortet. Bitte beantworten Sie diese zusätzlichen Fragen:

Ich habe/hatte:

Nasennebenhöhlenoperation innerhalb der letzten 6 Monate.

Nein

Ohrenkrankheiten oder Ohrenoperationen, Hörverlust oder Gleichgewichtsstörungen.

Nein

Wiederkehrende Sinusitis innerhalb der letzten 12 Monate.

Nein

Augenoperation innerhalb der letzten 3 Monate.

Nein

Ich habe das Bewusstsein verloren, hatte Migräne, Krampfanfälle, einen Schlaganfall, eine schwere Kopfverletzung oder leide an einer anhaltenden neurologischen Verletzung oder Erkrankung.

Nein

Ich wurde in den letzten 12 Monaten operiert ODER ich habe anhaltende Probleme im Zusammenhang mit einer früheren Operation.

Nein

Sie haben die obige Frage mit „Ja“ beantwortet. Bitte beantworten Sie diese zusätzlichen Fragen:

Ich habe/hatte:

Kopfverletzung mit Bewusstlosigkeit innerhalb der letzten 5 Jahre.

Nein

Anhaltende neurologische Verletzung oder Erkrankung.

Nein

Wiederkehrende Migränekopfschmerzen innerhalb der letzten 12 Monate oder Einnahme von Medikamenten zur Vorbeugung.

Nein

Blackouts oder Ohnmachtsanfälle (vollständiger/teilweiser Bewusstseinsverlust) innerhalb der letzten 5 Jahre.

Nein

Epilepsie, Anfälle oder Krämpfe ODER nehmen Sie Medikamente, um diese zu verhindern.

Nein

Ich befinde mich derzeit in Behandlung (oder war in den letzten fünf Jahren in Behandlung) wegen psychischer Probleme, Persönlichkeitsstörungen, Panikattacken oder einer Drogen- oder Alkoholsucht; oder bei mir wurde eine Lern- oder Entwicklungsstörung diagnostiziert.

Nein

Sie haben die obige Frage mit „Ja“ beantwortet. Bitte beantworten Sie diese zusätzlichen Fragen:

Ich habe/hatte:

Verhaltensbedingte, geistige oder psychische Probleme, die eine medizinische/psychiatrische Behandlung erfordern.

Nein

Schwere Depression, Suizidgedanken, Panikattacken, unkontrollierte bipolare Störung, die eine medikamentöse/psychiatrische Behandlung erfordert.

Nein

Bei Ihnen wurde eine psychische Erkrankung oder eine Lern-/Entwicklungsstörung diagnostiziert, die eine kontinuierliche Pflege oder besondere Unterbringung erfordert

Nein

Eine behandlungsbedürftige Drogen- oder Alkoholabhängigkeit innerhalb der letzten 5 Jahre.

Nein

Ich hatte Rückenprobleme, einen Leistenbruch, Geschwüre oder Diabetes.

Nein

Sie haben die obige Frage mit „Ja“ beantwortet. Bitte beantworten Sie diese zusätzlichen Fragen:

Ich habe/hatte:

In den letzten 6 Monaten traten immer wieder Rückenprobleme auf, die meine alltäglichen Aktivitäten einschränkten.

Nein

Rücken- oder Wirbelsäulenoperation innerhalb der letzten 12 Monate.

Nein

Diabetes, entweder medikamentös oder diätetisch kontrolliert, ODER Schwangerschaftsdiabetes innerhalb der letzten 12 Monate.

Nein

Ein nicht behobener Leistenbruch, der meine körperlichen Fähigkeiten einschränkt.

Nein

Aktive oder unbehandelte Geschwüre, Problemwunden oder Geschwüroperationen innerhalb der letzten 6 Monate.

Nein

Ich hatte Magen- oder Darmprobleme, darunter kürzlich Durchfall.

Nein

Sie haben die obige Frage mit „Ja“ beantwortet. Bitte beantworten Sie diese zusätzlichen Fragen:

Ich habe/hatte:

Stomaoperation und keine medizinische Genehmigung zum Schwimmen oder für körperliche Aktivitäten.

Nein

Dehydration, die innerhalb der letzten 7 Tage einen medizinischen Eingriff erforderte.

Nein

Aktive oder unbehandelte Magen- oder Darmgeschwüre oder Ulkusoperationen innerhalb der letzten 6 Monate.

Nein

Häufiges Sodbrennen, Aufstoßen oder gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD).

Nein

Aktive oder unkontrollierte Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn.

Nein

Bariatrische Operation innerhalb der letzten 12 Monate.

Nein

Ich nehme verschreibungspflichtige Medikamente (mit Ausnahme von Verhütungsmitteln oder anderen Malariamitteln als Mefloquin (Lariam).

Nein

Ich habe alle Fragen wahrheitsgemäß beantwortet und bin mir bewusst, dass ich die Verantwortung für alle Konsequenzen übernehme, die sich aus der Beantwortung von Fragen ergeben, die ich möglicherweise ungenau beantwortet habe, oder aus der Unterlassung, bestehende oder frühere gesundheitliche Probleme offenzulegen.

Ich bin über 18 Jahre alt

Nein

Unterschrift

Unterschreibe hier

Vorname

Nachname

Datum/Uhrzeit

Medizinische Notwendigkeit
Ja
Zustimmung des Vormunds erforderlich
Ja