NovoScuba Medische verklaring

Recreatief duiken met perslucht en freediving vereist een goede fysieke en mentale gezondheid. Er zijn een aantal medische aandoeningen die gevaarlijk kunnen zijn tijdens het duiken, die hieronder worden vermeld. Mensen die één of meerdere van deze aandoeningen hebben of er aanleg voor hebben, dienen zich door een arts te laten onderzoeken. Deze vragenlijst voor duikers biedt een basis om te bepalen of u zich moet laten onderzoeken. Als u zich zorgen maakt over uw duikgeschiktheid die niet op dit formulier staat, raadpleeg dan uw arts voordat u gaat duiken.

Als u zich ziek voelt, vermijd dan duiken. Als u denkt dat u een besmettelijke ziekte heeft, bescherm uzelf en anderen dan door niet deel te nemen aan duiktrainingen en/of duikactiviteiten. Verwijzingen naar "duiken" op dit formulier omvatten zowel recreatief duiken met perslucht als freediving. Dit formulier is in principe bedoeld als een eerste medische screening voor nieuwe duikers, maar is ook geschikt voor duikers die een vervolgopleiding volgen. Voor uw eigen veiligheid en die van anderen die mogelijk met u duiken, beantwoordt u alle vragen eerlijk.

Voornaam

Achternaam

E-mail

Geboorte datum

Je cursus

Vul deze vragenlijst in als voorwaarde voor een cursus recreatief duiken of freediving. Let op voor vrouwen: duik niet als u zwanger bent of zwanger probeert te worden. Note to women: If you are pregnant, or attempting to become pregnant, do not dive.

Ik heb problemen met mijn longen, ademhaling, hart en/of bloed die mijn normale fysieke of mentale prestaties beïnvloeden.

Nee

U heeft op de bovenstaande vraag ‘ja’ geantwoord. Wilt u deze aanvullende vragen beantwoorden?

Ik heb/heb gehad

Borstoperatie, hartoperatie, hartklepoperatie, een implanteerbaar medisch hulpmiddel (bijv. een stent, pacemaker, neurostimulator), pneumothorax en/of chronische longziekte.

Nee

Astma, piepende ademhaling, ernstige allergieën, hooikoorts of verstopte luchtwegen in de afgelopen 12 maanden, waardoor ik beperkt werd in mijn fysieke activiteit/beweging.

Nee

Ik heb een probleem of ziekte met mijn hart, zoals: angina pectoris, pijn op de borst bij inspanning, hartfalen, immersie-longoedeem, hartaanval of beroerte OF ik gebruik medicijnen voor een hartaandoening.

Nee

Terugkerende bronchitis en momenteel hoesten in de afgelopen 12 maanden, OF diagnose van emfyseem.

Nee

Symptomen die mijn longen, ademhaling, hart en/of bloed in de afgelopen 30 dagen hebben beïnvloed en die mijn fysieke of mentale prestaties belemmeren

Nee

Ik ben ouder dan 45 jaar

Nee

U heeft op de bovenstaande vraag ‘ja’ geantwoord. Wilt u deze aanvullende vragen beantwoorden?

I am over 45 years of age and

I currently smoke or inhale nicotine by other means

Nee

I have a high cholesterol level.

Nee

I have high blood pressure.

Nee

I have had a close blood relative die suddenly or of cardiac disease or stroke before the age of 50, OR have a family history of heart disease before age 50 (including abnormal heart rhythms, coronary artery disease or cardiomyopathy)

Nee

I struggle to perform moderate exercise (for example, walk 1.6 kilometer/one mile in 14 minutes or swim 200 meters/yards without resting), OR I have been unable to participate in a normal physical activity due to fitness or health reasons within the past 12 months.

Nee

Ik heb problemen gehad met mijn ogen, oren of neusholtes/bijholten.

Nee

U heeft op de bovenstaande vraag ‘ja’ geantwoord. Wilt u deze aanvullende vragen beantwoorden?

Ik heb/heb gehad

Bijholteoperatie ondergaan in de afgelopen 6 maanden.

Nee

Oorziekte of ooroperatie, gehoorverlies of evenwichtsproblemen.

Nee

Terugkerende sinusitis in de afgelopen 12 maanden.

Nee

Oogoperatie ondergaan in de afgelopen 3 maanden.

Nee

Ik heb in de afgelopen 12 maanden een operatie ondergaan, OF ik heb aanhoudende problemen als gevolg van eerdere operaties.

Nee

Ik ben bewusteloos geraakt, heb last gehad van migraine, epileptische aanvallen, een beroerte, ernstig hoofdletsel of lijd aan aanhoudende neurologische schade of ziekte.

Nee

U heeft op de bovenstaande vraag ‘ja’ geantwoord. Wilt u deze aanvullende vragen beantwoorden?

Ik heb/heb gehad

Hoofdletsel met verlies van bewustzijn in de afgelopen 5 jaar.

Nee

Aanhoudende neurologische schade of ziekte.

Nee

Terugkerende migraine hoofdpijn in de afgelopen 12 maanden, of als u medicijnen gebruikt om dit te voorkomen.

Nee

Black-outs of flauwvallen (volledig/gedeeltelijk verlies van bewustzijn) in de afgelopen 5 jaar.

Nee

Epilepsie, toevallen of stuiptrekkingen, OF neem medicijnen om dit te voorkomen.

Nee

Ik onderga momenteel een behandeling (of heb in de afgelopen vijf jaar een behandeling nodig gehad) voor psychische problemen, een persoonlijkheidsstoornis, paniekaanvallen of een drugs- of alcoholverslaving. Of er is bij mij een leer- of ontwikkelingsstoornis vastgesteld.

Nee

U heeft op de bovenstaande vraag ‘ja’ geantwoord. Wilt u deze aanvullende vragen beantwoorden?

Ik heb/heb gehad

Gedragsmatige, mentale of psychologische problemen die een medische/psychiatrische behandeling vereisen.

Nee

Ernstige depressie, suïcidale gedachten, paniekaanvallen, ongecontroleerde bipolaire stoornis waarvoor medicatie/psychiatrische behandeling nodig is.

Nee

Bij wie een psychische aandoening of een leer-/ontwikkelingsstoornis is vastgesteld die voortdurende zorg of speciale aanpassingen vereist

Nee

Een drugs- of alcoholverslaving waarvoor behandeling noodzakelijk is in de afgelopen 5 jaar.

Nee

Ik heb rugproblemen, een hernia, maagzweren of suikerziekte gehad.

Nee

U heeft op de bovenstaande vraag ‘ja’ geantwoord. Wilt u deze aanvullende vragen beantwoorden?

Ik heb/heb gehad

Ik heb de afgelopen 6 maanden last gehad van terugkerende rugklachten die mij beperkten in mijn dagelijkse activiteiten.

Nee

Rug- of wervelkolomoperatie in de afgelopen 12 maanden

Nee

Diabetes, met of zonder medicatie of dieet, OF zwangerschapsdiabetes in de afgelopen 12 maanden.

Nee

Een niet-gecorrigeerde hernia die mijn fysieke mogelijkheden beperkt.

Nee

Actieve of onbehandelde ulcera, probleemwonden of ulcera-operaties die in de laatste 6 maanden zijn uitgevoerd.

Nee

Ik heb maag- of darmproblemen gehad, waaronder onlangs diarree.

Nee

U heeft op de bovenstaande vraag ‘ja’ geantwoord. Wilt u deze aanvullende vragen beantwoorden?

Ik heb/heb gehad

Een stomaoperatie hebben ondergaan en geen medische toestemming hebben om te zwemmen of aan fysieke activiteiten deel te nemen.

Nee

Uitdroging waarvoor medisch ingrijpen nodig was in de afgelopen 7 dagen.

Nee

Active or untreated stomach or intestinal ulcers or ulcer surgery within the last 6 months.

Nee

Regelmatig last van brandend maagzuur, regurgitatie of gastro-oesofageale refluxziekte (GERD).

Nee

Actieve of ongecontroleerde colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn.

Nee

Bariatrische chirurgie ondergaan in de afgelopen 12 maanden.

Nee

Ik gebruik voorgeschreven medicijnen (met uitzondering van anticonceptiemiddelen of middelen tegen malaria, met uitzondering van mefloquine (Lariam)).

Nee

Ik heb alle vragen eerlijk beantwoord en begrijp dat ik de verantwoordelijkheid draag voor eventuele gevolgen van onjuiste antwoorden op vragen of van het feit dat ik bestaande of vroegere gezondheidsproblemen niet heb gemeld.

Handtekening

Teken hier

Ik ben ouder dan 18 jaar

Nee

Voornaam

Achternaam

Parent or guardian signature required if under 18 years old

Parent or Guardian's First Name

Parent or Guardian's Last Name

Handtekening

Teken hier

Datum/tijd