Dichiarazione medica di NovoScuba

La pratica dell'immersione subacquea e dell'apnea a livello ricreativo presuppone una buona salute fisica e mentale. Esistono alcune particolari condizioni mediche che possono essere fonte di rischio durante l'immersione, elencate di seguito. Tutti coloro che hanno, o sono predisposti ad avere, una di queste condizioni dovrebbero essere valutati da un medico. Questo questionario medico per i partecipanti all' attività subacquea rappresenta una base per determinare se è il caso di sottoporsi a tale valutazione. In caso di dubbi sulla propria idoneità all'immersione non descritti in questo modulo, è opportuno consultare il proprio medico prima di immergersi.

Se ti senti male, evita di immergerti. Se pensi di avere una malattia contagiosa, proteggi te stesso e gli altri non partecipando all'addestramento e/o alle attività subacquee. I riferimenti alle “immersioni” in questo modulo comprendono sia le immersioni subacquee ricreative che le immersioni in apnea. Questo modulo è stato concepito principalmente come screening medico iniziale per nuovi subacquei, ma è appropriato anche per subacquei che stanno per intraprendere un corso di formazione continua. Per la tua sicurezza e per quella delle altre persone che dovessero immergersi con te, rispondi onestamente a tutte le domande.

Nome

Cognome

Data di nascita

Il tuo corso

La compilazione di questo questionario è un prerequisito per un corso di immersione subacquea ricreativa o apnea. Avvertenza per le donne: se fossi incinta o stessi cercando di esserlo, non immergerti. Note to women: If you are pregnant, or attempting to become pregnant, do not dive.

Ho avuto dei disturbi polmonari, respiratori, cardiaci e/o ematici che hanno influito sulle mie normali prestazioni fisiche o mentali.

Sì

You answered ‘yes’ to the question above, please complete these additional questions:

I have/have had:

Chest surgery, heart surgery, heart valve surgery, an implantable medical device (eg, stent, pacemaker, neurostimulator), pneumothorax, and/or chronic lung disease.

Sì

Asthma, wheezing, severe allergies, hay fever or congested airways within the last 12 months that limits my physical activity/exercise.

Sì

A problem or illness involving my heart such as: angina, chest pain on exertion, heart failure, immersion pulmonary edema, heart attack or stroke, OR am taking medication for any heart condition.

Sì

Recurrent bronchitis and currently coughing within the past 12 months, OR have been diagnosed with emphysema.

Sì

Symptoms affecting my lungs, breathing, heart and/or blood in the last 30 days that impair my physical or mental performance

Sì

Ho più di 45 anni

Sì

You answered ‘yes’ to the question above, please complete these additional questions:

I am over 45 years of age and

I currently smoke or inhale nicotine by other means

Sì

I have a high cholesterol level.

Sì

I have high blood pressure.

Sì

I have had a close blood relative die suddenly or of cardiac disease or stroke before the age of 50, OR have a family history of heart disease before age 50 (including abnormal heart rhythms, coronary artery disease or cardiomyopathy)

Sì

I struggle to perform moderate exercise (for example, walk 1.6 kilometer/one mile in 14 minutes or swim 200 meters/yards without resting), OR I have been unable to participate in a normal physical activity due to fitness or health reasons within the past 12 months.

Sì

Ho avuto disturbi agli occhi, alle orecchie o alle vie aeree/sinusali

Sì

You answered ‘yes’ to the question above, please complete these additional questions:

I have/have had:

Sinus surgery within the last 6 months.

Sì

Ear disease or ear surgery, hearing loss, or problems with balance.

Sì

Recurrent sinusitis within the past 12 months.

Sì

Eye surgery within the past 3 months.

Sì

I have had surgery within the last 12 months, OR I have ongoing problems related to past surgery.

Sì

Ho perso conoscenza, ho avuto emicranie, crisi epilettiche, ictus, un trauma cranico significativo o soffro di lesioni o malattie neurologiche ricorrenti.

Sì

You answered ‘yes’ to the question above, please complete these additional questions:

I have/have had:

Head injury with loss of consciousness within the past 5 years.

Sì

Persistent neurologic injury or disease.

Sì

Recurring migraine headaches within the past 12 months, or take medications to prevent them.

Sì

Blackouts or fainting (full/partial loss of consciousness) within the last 5 years.

Sì

Epilepsy, seizures, or convulsions, OR take medications to prevent them.

Sì

Sono attualmente in cura (o ho avuto bisogno di cure negli ultimi cinque anni) per problemi psicologici, disturbi della personalità, attacchi di panico o dipendenza da droghe o alcol; oppure mi è stata diagnosticata una disabilità di apprendimento o di crescita.

Sì

You answered ‘yes’ to the question above, please complete these additional questions:

I have/have had:

Behavioral health, mental or psychological problems requiring medical/psychiatric treatment.

Sì

Major depression, suicidal ideation, panic attacks, uncontrolled bipolar disorder requiring medication/psychiatric treatment.

Sì

Been diagnosed with a mental health condition or a learning/developmental disorder that requires ongoing care or special accommodation

Sì

An addiction to drugs or alcohol requiring treatment within the last 5 years.

Sì

Ho avuto problemi alla schiena, ernie, ulcere o diabete.

Sì

You answered ‘yes’ to the question above, please complete these additional questions:

I have/have had:

Recurrent back problems in the last 6 months that limit my everyday activity.

Sì

Back or spinal surgery within the last 12 months.

Sì

Diabetes, either drug or diet controlled, OR gestational diabetes within the last 12 months.

Sì

An uncorrected hernia that limits my physical abilities.

Sì

Active or untreated ulcers, problem wounds, or ulcer surgery within the last 6 months.

Sì

Ho avuto disturbi allo stomaco o all'intestino, compresa una recente diarrea.

Sì

You answered ‘yes’ to the question above, please complete these additional questions:

I have/have had:

Ostomy surgery and do not have medical clearance to swim or engage in physical activity.

Sì

Dehydration requiring medical intervention within the last 7 days.

Sì

Active or untreated stomach or intestinal ulcers or ulcer surgery within the last 6 months.

Sì

Frequent heartburn, regurgitation, or gastroesophageal reflux disease (GERD).

Sì

Active or uncontrolled ulcerative colitis or Crohn’s disease.

Sì

Bariatric surgery within the last 12 months.

Sì

Sto assumendo farmaci su prescrizione (ad eccezione di anticoncezionali o antimalarici diversi dalla meflochina (Lariam).

Sì

Ho risposto onestamente a tutte le domande e sono consapevole che mi assumo la responsabilità di eventuali conseguenze derivanti da dichiarazioni inesatte o dalla mancata indicazione di patologie esistenti o pregresse.

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Ho più di 18 anni

Sì

Nome

Cognome

Parent or guardian signature required if under 18 years old

Parent or Guardian's First Name

Parent or Guardian's Last Name

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Data/Ora